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電子病歷解決方案

電子病歷(EMR,Electronic Medical Record)也叫計算機化的病案系統或稱基于計算機的病人記錄(CPR,Computer-Based Patient Record)。它是用電子設備(計算機、健康卡等)保存、管理、傳輸和重現的數字化的病人的醫療記錄,取代手寫紙張病歷。醫院通過電子病歷以電子化方式記錄患者就診的信息,包括:首頁、病程記錄、檢查檢驗結果、醫囑、手術記錄、護理記錄等等,其中既有結構化信息,也有非結構化的自由文本,還有圖形圖象信息。涉及病人信息的采集、存儲、傳輸、質量控制、統計和利用。在醫療中作為主要的信息源,提供超越紙張病歷的服務,滿足醫療、法律和管理需求。

功能接口規范:與HIS的關系

1、電子病歷依附于HIS。電子病歷系統不是一個獨立于HIS的新系統,因為病人信息來源于HIS中的各個業務子系統中。比如:病案首頁來源于住院登記、入出轉、病案編目等系統中。各個業務系統在完成自身的功能、管理自身業務數據的同時,也在收集著病人信息。因此,脫離了HIS,也就不存在電子病歷系統??梢哉f,電子病歷滲透于HIS中。

2、電子病歷系統與傳統的HIS的不同。從電子病歷的角度看病人信息,是完整的、集成的;而從傳統的 HIS 的每個子系統來看病人信息,是局部的、離散的,相互之間信息有冗余、有遺漏,它們往往沒有按照一個統一的原則進行設計和管理。在內容上,有不同的側重和要求。比如:以統計和檢索為目的的病案首頁管理對病人的診斷只要錄入保存ICD碼即可,而從電子病歷的角度則必須要完整地保留醫生的診斷描述,診斷描述與ICD分類碼不能相互取代。電子病歷強調病人信息的原始性和完整性。

涉及系統及接口

住院電子病歷需:

與HIS系統實現ADT(入出轉)接口;

與HIS系統實現醫囑接口;電子病歷可以有獨立的醫囑錄入系統,即獨立的醫生工作站;

與LIS系統實現檢驗報告接口,電子檢驗申請接口;

與PACS系統實現檢查報告接口,電子檢查申請接口;

與病案系統實現病案統計接口;病案統計一般獨立于電子病歷和His,數據來源于電子病歷 His數據點;

如果是門診電子病歷還需與分診叫號實現叫號接口;

根據具體情況,還可能與手麻系統,ICU系統等有相應接口。

主要功能

1、結構化存儲

2、病歷模板庫

3、必填項檢查

4、支持各種醫學專用表達式(例如月經史、胎心、齲齒位置的公式表述)

5、支持病歷文檔三級檢診(三級審核)功能

6、支持修改痕跡保留,保留各級醫生的修改痕跡。

7、時效控制機制,采用工作流主推模式,任務自動提示,及時提醒和催促醫務人員,按時、按質、按量完成病歷書寫工作,有效的避免病歷文檔的缺寫、漏寫、延時書寫。

8、支持數據元素綁定、實現了多文檔同步刷新技術。

9、表格處理能力(可以方便的制作表格病歷),支持表格嵌套、合并單元格、拆分單元格、刪除行、刪除列、添加行、添加列、表格內插入元素、表格寬度手動或自動調整。

10、對用戶輸入的內容進行檢查,包括:病歷內容的規范性、邏輯性、 數據格式的有效性等。

優勢優點

1、傳送速度快。醫務人員通過計算機網絡可以遠程存取病人病歷,在幾分鐘甚至幾秒鐘內就能把數據傳往需要的地方。在急診時,電子病歷中的資料可以及時地查出并顯示在醫師的面前。

2、共享性好。常規病歷有很大的封閉性。醫院診治病人的記錄只保存在本醫院,如果病人到其它醫院就診則需要重新進行檢查,這不僅浪費了寶貴的醫療資源也使病人增加了不少不必要的痛苦。而采用電子病歷后,則能夠克服這些不足。病人在各個醫院的診治結果可以通過醫院之間的計算機網絡或病人隨身攜帶的健康卡(光卡和IC卡)來傳輸。病歷的共享將給醫療帶來極大的方便。

3、存貯容量大。由于計算機存貯技術尤其是光盤技術的進步,電子病歷系統數據庫的存貯容量可以是相當巨大的,而且病人隨身攜帶的健康卡(光卡或IC卡),其容量也是可觀的。

4、使用方便。醫務人員使用電子病歷系統可以方便地存貯、檢索和瀏覽病歷,復制也很方便,可以方便、迅速、準確地開展各種科學研究和統計分析工作,大大減少人工收集和錄入數據的工作量,極大地提高臨床科研水平。

5、成本低。電子病歷系統一次性投資建成后,使用中可以減低病人的費用和醫院的開支。電子病歷也存在一些缺點。例如,需要大量的計算機軟硬件投資和人員培訓,有些醫務人員甚至很難適應計算機操作。計算機一旦發生故障,將造成系統停頓,無法進行工作,因此,經常需要保存手工的原始記錄。還有在將病歷數據輸入計算機時經常會出現各種錯誤(主要是操作失誤),需要嚴格的檢查,以防止發生差錯和事故。

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